农工党广州市委员会
内容摘要：医联体的组建是当前深化公立医院改革的重要措施之一，是行业内公认的实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的有效途径，是降低医疗成本的有效模式。从2014年启动医联体试点工作以来，广州市医联体工作取得初步成效。但目前还存在着一些问题，行政壁垒限制了医疗资源合理支配，激励补偿机制未能体现激励作用，基层医疗机构服务能力缺乏角色作用，信息系统支撑能力发展滞后。建议:建立切实可行的专项工作机制，探索利益共享的医联体组合方式，提高家庭医生为核心的基层服务能力，推动高效互通的信息网络体系。
医联体的组建是当前深化公立医院改革的重要措施之一，是行业内公认的实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的有效途径，是降低医疗成本的有效模式。为进一步构建广州市分工协作资源合理使用的医疗体系，农工党广州市委会深入调研了解情况并积极探讨更加行之有效的政策措施，推动构建合理、有效、保障的全民健康医疗体系。
一、广州市医联体开展情况
为了深化医药卫生体制改革，2014年7月市委、市政府出台《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》的“1+3”文件，明确建立区域医联体工作。为贯彻“1+3”精神，2014年10月，市医改办印发了《关于开展区域医疗联合体试点工作的实施方案》《广州市区域医疗联合体信息化实施方案》《广州市医疗机构双向转诊管理指引》及《关于社会医疗保险制度支持区域医疗联合体试点工作的实施方案》等文件，启动医联体试点工作。2016年5月，市卫生计生委牵头起草并印发了《广州市关于开展紧密型医疗联合体试点工作的方案》，开展紧密型医联体试点。
从2014年启动医联体试点工作以来，市、区两级政府高度重视并结合实际积极探索，制定方案，采取措施稳步推进医联体建设工作，截止到2017年6月底，各级各类医疗机构共226个参与（其中三级医院35间，二级医院26间，一级医院、镇卫生院和社区卫生服务中心165间），共组建了47个医联体（其中松散型医联体33个，紧密型医联体9个，专科联盟5个）,取得初步成效。
(一)分工协作机制初步建立
一是建立组织领导机制。以牵头单位为召集人，组织相关医疗机构签订合作协议并定期召开工作会议，制定管理制度，明确权利和义务。二是建立家庭医生签约服务制度。各基层医疗机构以全科医生为骨干，成立家庭医生签约服务团队，以医联体平台为支撑，共享医联体医疗资源，为居民提供签约服务。三是建立信息共享与交换制度。以居民电子健康档案为核心、以区域卫生信息平台为纽带，为基层医疗机构提供集约式的一卡通、预约挂号、转诊、临床经验、影像诊断等信息化服务。
（二）优质医疗资源有效下沉
方式灵活、形式多样的医联体内部人才资源流动现象初步呈现，如上级医院医生定期到基层查房、授课和会诊，基层医生分批到上级医院进修、参加病例讨论和各类讲座等。通过技术交流和互动学习，提高基层医务人员医疗服务能力，满足群众在家门口享受专家服务的需求。2015年以来，全市医联体内部三级医院共下派专家10472人次，二级医院下派专家13008人次，基层医疗机构选派到上级医院进修1637人次。
（三）诊疗秩序逐步趋向合理
一是通过差异化医保支付制度使普通门诊病人到基层医疗机构就医与其他定点医疗机构支付比例差距达35%以上从而引导到分级就医。二是完善门诊慢性病有关政策，引导门诊慢性病参保人到基层医疗机构就医。三是医联体内部下派专家坐诊、巡诊、教学查房、病例讨论提高医疗服务水平，吸引群众基层就诊。四是加大各级各类医疗机构药品配备衔接，满足群众用药需求。五是制定双向转诊工作制度，落实首诊负责制、转诊办理责任制和管理责任制，明确专人负责上转或下转病人，提供便捷转诊就医服务流程，确保转诊通道畅通。通过以上措施，2015年医联体内基层医疗机构高血压患者门诊就诊约148.8万人次，2016年达650.7万人次，增幅达307%；2015年全市基层医疗机构糖尿病患者门诊就诊约51.7万人次，2016年达58.7万人次，增幅13.2%。同期，医联体内二级以上医疗机构高血压门诊就医人次减少4.3%，糖尿病增加4.8%，增幅明显低于基层医疗机构。
（四）医保支付形式逐步倾斜
一是经基层医疗机构转诊到大型医院就诊的，比未经转诊直接就诊者，报销比例高10%，按规定转院治疗的住院病人，累计计算住院起付标准费用。二是在建立医联体综合评估体系、强化监督考核基础上，预留1-2个百分点的年度总额用于提高医联体普通住院医疗费用总额控制，提升医疗机构参与医联体建设的积极性。三是在黄埔区红山街开展医联组医保经办业务一体化管理试点工作。四是推行村镇一体化医保支付管理对上转患者实行“一免三优先”服务，即免挂号费、优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院服务。2015年以来，全市医联体内门诊患者上转256009人次，下转31912人次，住院患者上转23086人次，下转4098人次。
二、存在问题
（一）行政壁垒限制了医疗资源合理支配
广州市为省会城市，医疗资源集中于主城区、各大型医院行政隶属关系复杂，干部任用、职务晋升、财政补助、日常监督等管理权限不一，现行政策下省部属大型医院难以协调、联动，需要理顺省会城市公立医院的管理体制，打破相关壁垒，在更高层面上推动区域内医联体工作，从而实现资源互用，利益共享。
（二）激励补偿机制未能体现激励作用
目前，广州市医联体试点工作主要是在行政主导下推动，与兄弟城市相比，财政补助、医保激励机制还有差距，没有有效解决医联体内权利和利益之间的关系，导致部分医联体实际运转不畅，效率低，发挥作用不明显，大型医院后续积极性不够等问题，双向转诊有待进一步完善。目前，广州市医疗保险结算方式主要是普通门诊按照年人均限额结算，普通住院以总额控制，结合次均定额结算、床日定额结算的复合型结算方式。门诊按照人均限额结算，基层医疗机构在选点人数相对较少的情况下，出于医保限额控制考虑，不敢配备效果相对较好、费用相对昂贵的慢性病药品；住院按照次均定额结算，大型医院没有下转病人的动力，基层医疗机构在床位相对饱和的情况下，也不愿接收在大型医院已经完成大部分治疗的病人，以免超出次均定额限制。医保的结算政策支持和支撑力度不够，大型医院住院的病人，下转至基层医疗机构，其医保定额如何结算，两家医院如何合理的分配利益等，影响了相关机构加强医联体建设的积极性和分级诊疗制度的可持续性。
（三）基层医疗机构服务能力缺乏角色作用
基层医疗机构服务能力相对不足，存在“基层医院接不住”问题。主要原因一是家庭医生服务团队健康管理角色不突出和服务能力不够；二是大部分社区卫生服务中心无病床，或有床位但床位紧张，无法接纳更多的社区康复患者；三是由于基层医护人员有限而公益一类管理体制限制了工资总量导致实际开展家庭病床服务数量有限，质量有待提高；四是基层医疗机构与三级医院的药品匹配目录尚未完全匹配，高血压、糖尿病、冠心病等病种的药品目录有待进一步调整和优化，以满足群众用药要求。
（四）信息系统支撑能力发展滞后
一是虽然广州市区域卫生信息平台已经与大部分医院和基层医疗机构实现了对接，由于缺乏相关绩效考核机制，尚未与所有的基层医疗机构形成有效的分级诊疗服务流程，相当部分医联体内部仍不能通过信息系统进行有效、畅顺的预约挂号、预约检查、远程会诊、远程诊断、病历资料共享等。二是由于区域信息化应用效果不佳，大医院下放的部分号源不能实时显现，双向转诊大多数靠电话联系，绿色通道尚未完全畅通，有的区虽然搭建了远程医疗协同平台和心电诊断中心，但光纤传送效率低实际使用的频率不高，搭建远程医疗协同平台和心电诊断中心发挥的作用与预期目标存在一定的差距。
三、建议
（一）建立切实可行的专项工作机制
进一步完善区域医联体的管理协作制度，人员保障机制，分配激励机制，考核评价机制，打破行政壁垒，充分调动大型医院积极性，兼顾各方利益，有效解决运行中的困难和问题；完善人员保障和激励机制，允许将收支结余部分资金按规定用于奖励性分配；完善人员晋升机制，大型医院医护人员晋升高级职称前必须有下到基层医疗机构工作经历，将基层工作经历作为医联体内医务人员职称晋升的条件之一；基层医疗单位医护人员晋升高级职称前需有到上级医院进修经历，从而促进人才流动，提高基层医疗机构整体诊疗水平及服务能力。
（二）探索利益共享的医联体组合方式
一是学习“西宁”和“罗湖”模式，不断完善医保政策与管理举措，发挥医保经济杠杆作用，进一步优化完善门诊统筹医疗费用；优化门诊统筹政策，引导参保人合理就医，完善按人头付费方式风险调节机制，促进定点医疗机构良性发展。二是建立医保部门和医疗机构的激励谈判和合理调整机制，扭转大医院“重治疗轻预防”的现状，在有条件的区开展治疗—康复—长期护理连续服务模式试点，探索对纵向紧密型医联体实行对参保人群医保门诊及住院医疗费用试行“总额管理、结余留用”。三是在医联体年度服务绩效考核基础上，充分发挥省部属、市属医院在科研、教学和诊治等方面的引导作用，带动区域内各医疗机构协同发展，建立医疗资源集约、高效利用、互联互通的专科联盟或专科疾病诊疗体系。四是积极推进有偿的家庭医生签约式服务，由医保合理分担家庭医生签约服务费用，推动建立家庭医生签约服务，完善定点医疗、基层首诊、双向转诊机制。五是在医保资金使用中，尽量向基层医疗机构倾斜，适当提高基层医疗机构按人头付费的标准，减轻基层医疗机构在医保统筹资金使用中压力，更好的调动基层医疗机构首诊的积极性，合理改进基层医疗机构在药品配置使用，促使慢性病及病情稳定长期病患者留在基层就诊，减轻医疗负担，促进分级诊疗的落实。六是鼓励社区卫生服务中心搞好内部分配，赋予其对奖励性绩效工资的分配自主权，不受绩效工资结构比例的限制。
（三）提高家庭医生为核心的基层服务能力
一是采用公立医院转型、资源整合、公建配套、租赁等多种方式，解决社区卫生服务中心业务用房标准化建设问题。二是加强全科医生团队业务知识与合作培训，建立家庭医生签约服务绩效考评和激励机制，建立以签约服务数量、质量、效果和签约居民满意度等为核心的指标体系，根据考核结果适当增加绩效奖励，提高签约服务工作积极性。三是公立医院与社区卫生服务机构之间高度合作发展的紧密型医联体，将人员调配、业务管理、队伍建设、绩效考评等纳入紧密型医联体管理，推动同质化、协调化、一体化进程。建立全科-专科联动机制，为签约居民提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环。四是多种形式增加社区康复床位，并力争达到每千常住人口配备0.9个的标准。统筹岗位分配，经区人力社保部门批准，突破社区岗位设置的限制，提高社区中高级职称岗位比例。
（四）推动高效互通的信息网络体系
一是加大推进区域卫生信息化提升建设，加强联合体内各级医疗机构间信息化的资源整合和联网，达到医疗联合体间各级医疗机构居民医疗服务信息的互联互通、双向转诊、远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断和信息共享。二是建立完善分级诊疗信息系统，完善医院、科室、门诊号池、医院床位池、检查池等基础数据库，完善预约诊疗服务、双向转诊等分级诊疗信息管理功能，大医院下放的专家号源让社区家庭医生实时掌握，促进专家资源合理使用。三是依托医联体内牵头单位或区域内大型医院的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源，建立区域医学影像中心、检查检验中心等实现医联体内服务一体化、医疗质量质控同质化和检查检验结果互认。四是建立三甲医院和区级医院有效对接的远程医疗云平台。为区级医院提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断等服务，并逐步扩大服务范围向基层医疗机构延伸。
发言人：毕清农工党广州市委会医疗卫生工委会主任、荔湾区食药监局局长