周莺广州市天河区车陂街道社区卫生服务中心主任
（代表市政协农业农村委、民盟广州市委会）
内容摘要：基层医疗卫生服务是守护人民群众健康的第一道防线。近年来，在市委、市政府积极推动下，广州基层医疗卫生体系建设取得明显成效。但距离国家三大医疗中心标高定位和人民群众期盼还有不小差距，在队伍建设、资源统筹、运行机制等方面仍然存在一些亟待解决的问题。为此，调研组在深入协商的基础上提出了如下对策建议：一是逐步补齐药品设施短板，优化费用结算流程；二是加大医保政策倾斜；三是加强人才队伍建设；四是积极发展基层互联网医疗；五是纵深推进医联体建设。
基层医疗卫生服务是守护人民群众健康的第一道防线。近年来，广州市委市政府积极推动资源下沉，基层医疗卫生服务取得积极进展和明显成效，为解决市民群众看病难发挥了重要作用，但距离国家三大医疗中心标高定位和人民群众期盼还有不小差距，在队伍建设、资源统筹、运行机制等方面仍然存在一些亟待解决的问题。
一、主要存在问题
长期以来，各级投入偏重大型医院，大型医院在医疗资源、优秀医疗人才、患者、医疗费用等四方面产生虹吸效应，基层医疗机构投入不足、资源配置偏低进而发展受限，有形成恶性循环的风险。主要表现在：
（一）药品和设施保障不够有力，经费回拨时间过长
一是基层医卫机构药品目录与大医院目录不统一，品种不齐全，在一定程度上影响了病人在基层就诊的意愿。比如目前我市农村精神疾病患者就医和康复需求较大，但政策要求基层医疗机构基本药物配备品种数量占比不低于90%，而精神类门诊用药绝大多数为非基本药物，患者难以就近在镇村医卫机构获取对症的药物。二是药品费用结算滞后。基层医卫机构收入款上缴财政后，回拨经费的时间过长。以某社区卫生服务中心为例，该中心的药品和医用耗材的款项仅支付到2023年2月。截至去年年底，该社区卫生中心未支付的药品款和医用耗材款超过8000万元，药品配送公司减少供货甚至停供，导致病人流失。三是我市城市社卫中心、乡镇卫生院大多数建成年代久远，较普遍存在业务用房面积不足、医疗设备缺乏或房屋设备老化残旧的突出问题，全市近三分之一的镇卫生院未配备CT机、近一半的村卫生站未配齐基本设备，难以满足群众就近就医需求，导致一些病人不得不到上级医疗机构看病住院。
（二）医保政策杠杆作用不强
一是基层首诊导向较弱。2022年底我市医保取消了必须先定“小点”才能定“大点”的规定，且缩小了在基层医卫机构与大医院间的就医报销额度差距，不利于分级诊疗和基层首诊工作的推动。二是医保支付分值设置不够合理。同类服务项目在基层医疗卫生机构的收费标准低于大医院标准，尤其镇村医卫机构价格还要按收费总额乘以0.6系数结算医保费用，基层医疗卫生机构运转压力大。
（三）人才队伍相对薄弱
一是基层医疗卫生机构“人少事多”矛盾突出，统计显示，2023年全市社区卫生服务中心和镇卫生院医师日均诊疗量分别为16.6人次、13.2人次，均明显高于全市医院医师日均诊疗量10.2人次的平均水平。但是，我市基层医疗卫生机构人力配置标准却远低于北京、上海和长三角城市水平。二是基层医疗卫生机构人才“招引难、难留住”。全市基层医疗卫生机构正高级、副高级、中级专业技术岗位结构比例分别小于等于2%、13%、35%，大幅低于二、三级医院和公共卫生机构，难以吸引和留住人才，全科、精防、口腔、影像、康复、儿科等专业医师紧缺，编外医务人员流失尤为严重。
（四）智慧医疗水平较低
一是部分基层医疗卫生机构信息化建设基础较弱，新兴技术应用不足，尚未形成诊前、诊中、诊后一体化信息服务体系。二是各区基层医疗机构信息化建设水平参差不齐，受财政影响，部分区信息系统老旧，总体发展不平衡。三是医疗数据与公卫数据互联互通仍一定程度存在壁垒，国家、省、市、区各层级垂直、独立建设应用，面向基层的条线系统分散，仍存在重复录入、数据不能整合应用的问题。
（五）医联体建设合作不紧
一是受限于优质医疗资源总量有限、分布不均衡等原因，部分以城市医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网等形式推进的医联体存在联而不紧、联而不通的情况。二是大部分区属医疗机构与辖区三甲医院签订有医联体、专科联盟等合作协议，但实际工作中在医疗资源共享范围、技术支撑和药品匹配等方面还有待提升。三是政策配套不完善，医保支付壁垒、信息化支撑薄弱等问题致使医联体总体推进受限，辖区居民尚未享受到一体化、全方位的医疗卫生服务，打通基层医疗服务“最后一公里”需要再下苦功。
二、对策建议
“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”，是党的二十届三中全会提出的重要改革任务。为让人民群众就近获得更加公平高效、系统连续的医疗卫生服务，改革基层医疗体系已势在必行，为此建议坚持因地制宜、改革驱动原则，持续加强资源整合和优化配置，改善基础设施条件，推进医共体建设，提升基层医疗卫生服务效能。
（一）逐步补齐药品设施短板
一是为更好地满足居民在家门口的配药需求，建议对全市基层医卫机构开展专题调研，排摸居民急需的药品品种，按照“一区一特色、一中心一方案”原则，定期调整、优化和扩充基层医卫机构药品供应目录。同时，通过扩充社区慢病用药目录，扩大延伸处方药品库等举措，逐步推动区域医联体内医疗机构常见病、慢性病用药目录统一。二是优化药品费用结算方式。建议相关部门研究调整基层医卫机构财政资金结算方式，将药品、材料费移出收支两条线管理范畴，收入款可直接向供应商支付货款，保障基层卫生医疗健康服务可持续高效运营。三是进一步加强城市基层医疗卫生机构和乡镇卫生院的软硬件建设，对照国家卫健委标准补齐业务用房和设备设施、优化服务模式、改善医疗质量、规范机构管理。结合广州实际并参考福州、南昌等地做法，可考虑通过市、区财政以1:1比例逐步为11家镇卫生院配齐CT机，支持村卫生站补齐38种设施设备，争取年内31家镇卫生院100%达到国家推荐标准，935家村卫生站达标率达到上级要求。
（二）加大医保政策倾斜
一是发挥医保基金调控杠杆作用，积极争取省医保局的支持，结合基金承受能力分步提高签约居民在基层医疗卫生机构就诊的报销比例，赋能家庭医生，提高签约居民获得感。二是推进城市医疗集团医保总额付费试点，建立结余留用、超支分担机制，促进医疗资源合理配置，让参保患者就近享受优质医疗服务。三是加快推进门诊全科医疗服务按人头付费试点，强化常见病、慢性病管理，与家庭医生签约服务相结合，对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病签约群体实行包干付费，推动家庭医生团队为签约居民提供疾病治疗及健康管理服务。
（三）加强人才队伍建设
一是积极争取省人力资源社会保障部门支持，建议参照市级公共卫生机构标准，将基层医疗卫生机构正高级、副高级、中级职称比例上限分别提高至7%、23%和40%，有效打通基层医师职业发展天花板。二是加强对城乡医疗机构联合培训、支援帮扶等工作的督促指导，妥善解决诊疗分成、人力资源补充、收入补差等实际问题，确保大医院专家沉得下去、基层人员水平提得上来。三是完善村医队伍建设，逐步提高村医待遇财政保障，畅通村医职业晋升通道，争取开展农村大学生订单定向委培工作。
（四）发展基层互联网医疗
一是推动基层医疗卫生机构与互联网医疗融合发展，推广使用分级诊疗信息系统、“广州健康通”、检查检验结果互认等市级平台，优化医疗健康档案查询、预约诊疗、双向转诊、检查检验结果推送、常见病慢性病线上复诊、线上开具处方、在线支付、线上医保报销与药品网络配送等全链条的智慧化便利化服务，持续推进镇卫生院的远程医疗和人工智能医疗建设。二是建设市卫生健康大数据中台，继续完善“社区通”功能，消除各级各类医卫信息系统的“数据烟囱”，加强社区卫生服务机构、镇卫生院与部省属、市属、区属各级医院的数据联通，强化健康档案和各类医疗卫生数据集成管理。
（五）纵深推进医联体建设
一是加快紧密型城市医疗集团建设进度，建立健全医联体利益共享和责任分担等有效激励机制，调动各成员单位的积极性，推进医疗卫生资源整合和上下联动。二是优化双向转诊服务流程，协调城市医疗集团内上级医院对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等“三优先”服务；同时，畅通诊断明确、病情稳定患者和术后康复期患者的向下转诊通道。三是建立健全城市支援健康乡村建设机制，有计划开展医疗人才组团式帮扶，鼓励引导在穗二级以上医疗机构对镇村医疗卫生机构开展对口帮扶。四是充分发挥牵头单位技术辐射作用，通过远程诊疗、专科共建、临床带教、科研和项目协作等多种方式，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，有力提升基层医疗卫生机构的专业服务能力。
